Plasebo ve hasta terapist ilişkisi

Plasebonun tanımı

Plasebo, gerçek bir tedavi ya da ilaç gibi görünen, ancak fiziksel/farmakolojik olarak tedavi gücü olmayan uygulamalara verilen isimdir (1). Bu tanıma göre plasebo hap, şurup, enjeksiyon olabildiği gibi, masaj, akupunktur ya da benzeri bir uygulama da olabilir. Daha geniş bir bakış açısıyla, enerji terapileri, dua, ritüel gibi faaliyetleri de bu tanımın içine katabiliriz.

Plasebonun modern tıpta kullanımı

Plasebo bugün modern tıpta, daha çok klinik denemelerde, herhangi bir ilacın veya girişimin gerçekten etkili olup olmadığının saptanmasında kullanılmaktadır. Tedavi ile ilgili çalışmalar genellikle söz konusu tedavinin işe yarayıp yaramadığı, mevcut bir tedavi varsa ona kıyasla durumunun ne olduğunu, yan etkilerini vs araştırmak için yapılmaktadır. Böyle çalışmalarda bir hasta grubuna da, gözlenen etkiyi yapanın gerçekten söz konusu tedavi olup olmadığını anlamak için plasebo verilmektedir (1). 

Plasebo etkisi

Plasebo alımı/uygulamasının ardından kişinin semptomlarında görülen değişikliklere plasebo etkisi adı verilmektedir. Plasebo uygulamalarının, fiziksel ya da farmakolojik olarak tedavi gücü bulunmamasına karşın, uygulamayı alan kişilerin ⅓’ünde semptom değişiklikleri gözlenmektedir (1, 7). Plasebo etkisine bağlı bazı ilgi çekici bulguları sıralamak gerekirse:

• Herbert Benson, plaseboların hastalıkların %60-90’ında -ki bunlara anjina pektoris, bronşiyal astım, herpes simpleks ve duodenum ülseri dahildir- yararlı klinik sonuçlar verdiğini söylemektedir (4).
• Dr. Eccles’e göre, plasebo etkisi herhangi bir alerji tedavisinin en büyük bileşenidir (3).
• Dr. Arif Khan Amerika Gıda ve İlaç idaresi verileri üzerinde yaptığı bir incelemede plasebolarla anti depresanların etkilerini kıyaslamış ve anti depresanların, vakaların sadece %50’sinde plasebolardan daha etkili olduğunu ortaya koymuştur (5).
• 2002 yılında New England Journal of Medicine’de yayınlanan bir çalışmaya göre osteoartrit tedavisi için yapılan artroskopik diz ameliyatlarının başarısı, aynı ameliyatın plasebo versiyonlarıyla hemen hemen aynı olmuştur (6).
• Yapılan çalışmalarda plasebonun sadece ağrı değil, kalp yetmezliği, parkinson hastalığı, depresyon, şizofreni gibi pek çok hastalıkta olumlu sonuçlar verdiği gözlenmiştir (7).

Etkilerine göre çeşitleri: plasebo ve nosebo

Plasebo etkisi denildiğinde genellikle olumlu değişiklikler akla gelse de, plasebolar olumsuz değişikliklere de sebep olabilmektedir. Plasebonun olumlu etkilerine plasebo etkisi, olumsuz etkilerine nosebo etkisi denilmektedir (1).

Plasebo etkisinin sınırları

Yaygın kanı, plaseboların bir hastalık üzerinde değil, hastanın kendi hakkındaki düşüncesi ve hastanın o anki hissi üzerinde etkili olduğu yönündedir. Bu bakış açısına göre plasebolar iyileşmeye değil, kendini iyi hissetmeye yol açar. Mesela ağrı ve bulantı gibi semptomlarda daha etkiliyken, bir tümörün boyu söz konusu olduğunda, plasebonun etkisinin varsa bile son derece küçük olduğu gözlenmiştir (1).

Plasebo etkisi için öne sürülen sebepler

Plasebo etkisinin altında yatan mekanizmalar günümüzde tam olarak bilinmemektedir. Tıp camiasının bu konuda öne sürdüğü sebepler şunlardır:

• Beklenti etkisi (expectation effect): Hastanın doktora, ilaca ya da uygulamaya olan inancı plasebo etkisine sebebiyet verebilir. Hastanın gerçek ilaç hakkındaki beklentileri, plasebo alındıktan sonra kendini nasıl hissettiği üzerinde etkili olmaktadır (1, 2, 7).
• Şartlanma etkisi (conditioning effect): Hastanın daha önce belirli bir etki yaratan ilacı almış olması, daha sonra aynı ilaca benzer bir plasebo aldığında benzer etkilerin ortaya çıkmasına sebep olmaktadır (1, 2, 7). 
• Zihin-beden bağlantısı (mind-body connection): Beyinin, bazı kimyasallar yoluyla bedenin ağrı gibi kimi semptomlarını giderebildiği gözlenmiş ve kimi çalışmalarda bunun beynin endorfin salgılamasına bağlı olduğuna dair kanıtlar bulunmuştur. Benzer şekilde, beyin görüntüleme yöntemleriyle kişinin acı beklentisi fazla olduğunda acının daha fazla olduğu, yani nosebo etkisi, gözlemiştir (1).
• Sağlık halinin hatırlanması (remembered wellness): Plasebo etkisiyle ilgili olarak, beynin, plasebo yardımıyla, bedenin sağlıklı olduğu bir zamanı hatırlayarak buna uygun kimyasal değişiklikleri başlatabileceği düşüncesi de ortaya konulmuştur (1). Sağlık halinin hatırlanması olarak adlandırılan bu teori, aslında zihin beden bağlantısı teorisinin özel bir hali sayılabilir.

Bunlar dışında hastanın duygul durumunun değiştirilmesi de plasebo etkilerin arasında sayılmıştır (7).

Plasebo etkisi zannedilen etkiler

Bir başka bakış açısına göre de kimi durumlarda farklı sebeplerle ortaya çıkan semptom değişiklikleri, hatalı bir şekilde plaseboyla ilişkilendirilmektedir. Aslında plaseboyla ilişkili olmayan etkilerin başlıcaları şunlardır:

• İlgisiz olayların denk gelmesi (timing of unrelated events): Kişilerin yaşadığı semptomlar pek çok sebepten dolayı değişiklik gösterebilirler. Dolayısıyla kişi, plasebo aldıktan sonra herhangi başka bir sebeple kendini iyi hissettiyse bile, bu plasebo ile ilişkilendirilebilir (1). 
• Ortalamaya dönüş (regression to the mean): Hastalar bu tip çalışmalara muhtemelen semptomları kötü bir durumdayken başvurmaktadır. Döngüsel hastalıklarda en kötü semptomların olduğu dönemin ardından genellikle hastanın kendini daha iyi hissettiği, semptomların hafiflediği dönemler gelmektedir. Plaseboyla ilişkilendirilen etki, aslında hastanın semptomlarının normal düzeye dönmesinden (regress to the mean) ibaret olabilir. Hiçbir şey yapılmayıp sadece beklense bile hasta kendini daha iyi hissedecektir (1). 
• Hasta değerlendirmesi (patient reporting): Bu görüşe göre hastalar, durumlarında bir değişiklik olmasa bile araştırmacıya olumlu değişiklikler olduğunu söyleme eğilimindedirler (1).

Bu yaklaşım, üçte bir oranında görülen plasebo etkisini tamamıyla açıklayamamakla beraber, belki görülme sıklığı veya uç etkileri açıklamak için değerlendirilebilir. Daha da önemlisi, yukarıda belirtilen sebeplerin aynıları, etkililiği bilimsel olarak kanıtlanmış tüm ilaçlar ve tedaviler için de söylenebilir.

Alternatif-tamamlayıcı bakış açısı

Günümüze kadar plasebo etkisi konusunda yapılan çalışmaların sayısı çok fazla değilse de, plasebo etkisi bir fenomendir ve pek çok tedavi yöntemi ile birlikte, iletişimin de desteği ile birlikte etkin bir şekilde kullanılabilir (7).

Tedavi, hasta memnuniyeti ve iletişim

Plasebo etkisinin bir tanımı plasebonun, ‘tedaviden ziyade hastanın memnuniyeti amacıyla” kullanıldığını söylemektedir ve bu da plaseboyu ciddi ilaçlar kategorisinden ayrı tutmuştur. Ancak hasta memnuniyeti ile tedavi birbirine zıt olmak bir yana, birbirinden ayrı olgular değillerdir. Hatta Hipokrat 2400 yıl önce, “Kimi hastaların yalnızca doktorun iyi davranışı sonucunda iyi olduğunu” ifade ederken, hasta memnuniyetinin tedaviyle ne denli iç içe olduğunu ortaya koymuştur. Bundan 1000 yıl önce Tıbbın Kanunu’nu yazan İbn-i Sina ise, tedavinin en iyi yollarından, en etkililerinden birinin, hastanın aklı ve ruhi güçlerini arttırmak, ona hastalıkla daha iyi mücadele için cesaret vermek, hastanın çevresini sevimli ve hoşa gider hale getirmek, ona iyi musiki dinletmek, onu sevdiği insanlarla bir araya getirmek olduğunu söylemiştir (9). 1987’te yapılan ‘Dialogue at Wickenburg’ konferansında da ifade edildiği üzere, doktor ve hasta arasındaki iyi bir ilişki tedavide büyük önem taşımaktadır. İngiliz psikiyatrist Michael Balint, “doktorun en etkili ilaç” olduğunu belirtirken, bu konuyu vurgulamaktadır (7). 

Plasebo ve iletişim

Plasebo etkisi ve iletişimin ilişkisi konusu bugüne kadar araştırmacıların pek dikkatini çekmemiştir. Bir grup araştırmacı plasebodan kaynaklanan etkileri, bu etkilerin sebeplerini ve sınırlarını araştırırken, bir diğer grup araştırmacı da, hastanın sağlığına ve tedavisine olumlu etkilerin bakımından, hasta doktor arasındaki ‘iyi’ ilişkiyi incelemiştir. Bu iki ucun bir araya geldiği, doktor-hasta ilişkisinin ortaya çıkardığı plasebo etkisini inceleyen çalışma sayısı azdır (7).

Plasebo etkisine sebep olarak gösterilen şartlanma, beklenti ve duygu durumunun değişmesinin, tedavinin veriliş şekli ve doktor-hasta ilişkisi ile olan bağlantısı konusunda Harward Üniversitesi’nden Ted Kaptchuk’ın çalışmaları bulunmaktadır. Kaptchuk plasebo etkisinin sebeplerini şu üç başlık altında incelemiştir:

1. değerlendirme ve gözlem
2. terapötik bir ritüel
3. destekleyici bir hasta-terapist ilişkisi

Bu başlıkların geçerliliğini denemek için yaptığı bir çalışmada hassas bağırsak sendromu hastalarının bir grubuna hiç bir tedavi uygulanmamış, bir grubuna plasebo akupunktur verilmiş ve bir grubuna da plasebo akupunkturla beraber sıcak bir terapist-hasta ilişkisi sunulmuştur. Plasebo akupunktur alan hastalar, hiç tedavi almayanlara göre daha olumlu sonuçlar alırken, olumlu hasta terapist ilişkisi sunulan hastaların sonuçları olumlu yönde büyük fark göstermiştir (8).

Sonuç

Plasebo tıp literatüründe genelde pek ciddiye alınmasa da, hiçbir etken madde olmadan %30’a varan bir yoğunlukta etki gösteriyor olması plaseboyu insan sağlığı için önemli bir konuma yerleştirmektedir. Ted Kaptchuk gibi bilim insanlarının konuya getirdikleri yenilik, şimdiye kadar hep ilaçların etkilerini tespit etmek amacıyla kullanılan plasebonun, kendisine ait araştırmaları da hak ettiği düşüncesidir.

Kaptchuk’ın çalışması ayrıca, hasta-terapist ilişkisinin tedavi sürecindeki önemine çok somut bir vurgu yapmıştır. Bu çerçevede baktığımızda, terapist, doktor, manevi bakım uzmanı, hemşire, hasta bakıcı gibi hasta ile iletişim içinde bulunan tüm sağlık görevlilerinin hastaya yaklaşımları önem kazanmaktadır.

Buna ek olarak, hastanın tedavi amacıyla bulunduğu mekanın konumundan mimarisine, dekorundan duvarlarının rengine, bahçesi olup olmamasından trafik gürültüsüne yakınlığına kadar pek çok faktörün de önemi gündeme gelmektedir. Öyle ki, tedavi kurumlarını hastahane yerine şifahane olarak isimlendirilmesinin bile, yeri geldiğinde tedavinin başarısında rol oynayabileceği anlaşılmaktadır.

Kaynaklar

1. American Cancer Society internet sitesi. http://www.cancer.org/treatment/treatmentsandsideeffects/treatmenttypes/placebo-effect. Son erişim tarihi 16 Mayıs 2016
2. Benedetti F, Pollo A, Lopiano L, et al. Conscious expectation and unconscious conditioning in analgesic, motor, and hormonal placebo/nocebo responses. J Neurosci. 2003;23(10):4315-4323.
3. Jeffrey Dach MD, The Power of the Placebo, 27.11.2014, Jeffrey Dach MD Bioidentical Hormones and Natural Thyroid, son erişim 30.05.2016. http://jeffreydachmd.com/2014/11/power-placebo/
4. Benson, Herbert, M.D. Harnessing the Power of the Placebo Effect and Renaming It “Remembered Wellness”, Annual Review of Medicine, Vol. 47: 193-199 (Volume publication date February 1996)
5. Arif Khan, Shirin R Khan, Gary Walens, Russell Kolts and Earl L Giller. Frequency of Positive Studies Among Fixed and Flexible Dose Antidepressant Clinical Trials: An Analysis of the Food and Drug Administraton Summary Basis of Approval Reports. Neuropsychopharmacology (2003) 28, 552–557. doi:10.1038/sj.npp.1300059
6. J. Bruce Moseley, M.D., Kimberly O’Malley, Ph.D., Nancy J. Petersen, Ph.D., Terri J. Menke, Ph.D., Baruch A. Brody, Ph.D., David H. Kuykendall, Ph.D., John C. Hollingsworth, Dr.P.H., Carol M. Ashton, M.D., M.P.H., and Nelda P. Wray, M.D., M.P.H. A Controlled Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee, NEJM V347:81-88 July 11, 2002 No.2. http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/347/2/81
7. Bensing, Jozien M, The silent healer: The role of communication in placebo effects, Elsevier, 19.04.2010. Londra.
8. Kaptchuk Ted, Components of placebo effect: randomised controlled trial in patients with irritable bowel syndrome, BMJ, Mart 2008
9. Yiğitbaş, M. Sadık, Musiki İle Tedavi. Yelken Matbaası, 1972.